Содержание:
- Показания и противопоказания к пункции щитовидной железы
- Подготовка и техника проведения пункции щитовидной железы
- Лабораторный этап исследования и его результаты
- Варианты заключений цитолога
Патология щитовидной железы довольно распространена, особенно, в некоторых географических зонах, а по данным статистики, к 50-летию примерно половина женского населения планеты «обзаводится» узлами в органе. С увеличением возраста растет и этот показатель, и к 70 годам узлы можно обнаружить практически у всех. Такая ситуация требует от врачей не только своевременной диагностики патологического процесса и исключения рака, но и дифференцированного подхода в отношении необходимости операции.
Пункция щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием ее ткани считается едва ли не самым важным методом диагностики заболеваний органа. Раньше основное значение имело УЗИ, однако оно не дает абсолютной точности, возможны ошибочные выводы и, соответственно, неправильная тактика ведения, поэтому тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ — «золотой стандарт» при обследовании больных, имеющих ту или иную патологию.
Результат пункции диктует врачу дальнейшую тактику ведения пациента — оперировать, наблюдать или лечить консервативно, ведь не зная точно, какое строение имеет образование в паренхиме органа, эндокринолог рискует ошибиться, а последствия окажутся плачевными для больного.
Многие считают, что раз назначена пункция, то впереди обязательно ждет и операция. Однако это не совсем так. Действительно, еще совсем недавно хирурги придерживались активной тактики для большинства пациентов с узлами в органе, но появление высокоинформативных способов диагностики и исключения рака позволило значительно снизить число необоснованно прооперированных.
Учитывая данные статистики относительно распространенности узлообразования в щитовидной железе и проводя всем без исключения удаление и узлов, и органа, хирурги оставили бы без щитовидной железы практически всех людей пожилого возраста. Понятно, что оправданным такой подход считать нельзя, ведь операция имеет ряд осложнений — нарушение голоса, расстройства кальциевого обмена и т. д. Кроме того, хирургия — это еще и весьма затратная сфера в системе здравоохранения, и чем больше операций проводится необоснованно, тем выше и бесполезные траты бюджетных средств.
Таким образом, пункция щитовидной железы позволяет ответить на несколько важнейших вопросов: злокачественный или доброкачественный характер несет в себе узел щитовидной железы, есть ли показания к оперативному лечению, каков должен быть его объем.
Применение пункции показало, что лишь около 5% всех узловых образований щитовидной железы являются злокачественными, остальные — «добрые», не имеющие склонности малигнизироваться. Точное определение показаний к операции снизило число прооперированных больных почти в десять раз, но среди тех, кому удалили орган, значительно возросло количество случаев рака. Это говорит о том, что операции после внедрения пункционной биопсии стали проводиться тем, кому они действительно нужны.
Роль пункционной биопсии в диагностике патологии щитовидной железы сложно переоценить. Благодаря своей информативности, метод успешно применяется во всех эндокринологических клиниках, он прост в исполнении, не требует дорогостоящего оснащения и хорошо переносится большинством пациентов.
Показания и противопоказания к пункции щитовидной железы
Если ранее считалось, что проведение пункционной биопсии показано всем пациентам с наличием узла в щитовидной железе более 1 см в диаметре, то в настоящее время показания к ее проведению многими профильными организациями во всем мире ограничиваются. Так в России с недавних пор применяется система сонографической оценки стратификации риска злокачественности узлового образования щитовидной железы EU TIRADS, согласно которой для определения показаний к проведению биопсии учитывается сонографическая структура и размеры узлового образования.
Алгоритм EU-TIRADS для стратификации риска злокачественных новообразований и принятия решения о ТАБ.
Согласно системе EU TIRADS пункционная биопсия узлов, которые являются со 100% вероятностью доброкачественными (простые кисты и губчатые (спонгиформные) узлы) можно не пунктировать.
Узлы, которые согласно системе EU-TIRADS имеют низкий риск злокачественности (EU-TIRADS-III) – 2-4% (овальные, с ровным краем, изоэхогенные/гиперэхогенные солидные узлы) подлежат пункционной биопсии при размере узла более 2 см в диаметре.
Узлы, имеющие средний (промежуточный) риск злокачественности (овальные, с ровным краем, слегка гипоэхогенные узлы) (EU-TIRADS IV) – 6-17%, необходимо пунктировать при размерах более 1,5 см в диаметре.
А вот узлы, имеющие высокий риск злокачественности (EU-TIRADS V) подлежат пункционной биопсии при размере 1 см в диаметре. К таким узлам относятся узловые образования, имеющие хотя бы один из больших признаков злокачественности:
- неправильная форма
- неровный край
- микрокальцинаты
- выраженная (по отношению к претиреоидным мышцам) гипоэхогенность
Риск злокачественности таких узлов составляет 26-87%!
Как правило, такие узлы лучше пропунктировать из 2-3 точек.
Повторная биопсия может быть показана в случае, когда первоначально доброкачественный процесс начинает вести себя подозрительно в отношении рака — появляется бугристость контуров, в паренхиме на УЗИ видны кальцинаты, а на шее прощупываются увеличенные лимфатические узлы.
Также пациенту могут назначить повторное исследование, если первая биопсия была проведена не в специализированном медицинском центре либо при исследовании были допущены ошибки, неточность в формулировках, материал оказался неинформативным и т. д.
Противопоказаний к тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы практически нет. Метод считается безопасным для абсолютного большинства больных. Однако сложности могут возникнуть при обследовании детей младшего возраста, лиц с психическими отклонениями, которым может быть показан кратковременный общий наркоз на время исследования. В случае гипертонических кризов, аритмий и других сердечно-сосудистых нарушений вопрос о безопасности и времени проведения процедуры решается индивидуально.
Подготовка и техника проведения пункции щитовидной железы
Забор биопсийного материала из щитовидной железы проводится амбулаторно и занимает около четверти часа. Большая часть времени уходит на укладывание пациента, оформление документации, объяснение сути манипуляции, в то время как сам прокол и получение ткани — это считанные минуты.
Какой-либо специальной подготовки перед пункцией не требуется. Больной может вести привычный образ жизни, пить и есть накануне исследования. Принимаемая пища не окажет влияния на результат, узел не изменит от нее своего строения, однако чувствительные и эмоциональные люди могут испытывать тошноту, головокружения и даже падать в обморок, поэтому лучше все же на нагружать свой желудок чрезмерно, но и отказываться от еды недопустимо, ведь обморок может наступить и у проголодавшихся пациентов.
Немаловажно подготовиться к процедуре и психологически, ведь излишний страх не только не оправдан, но и мешает самому пациенту объективно оценивать свое самочувствие. Возможная боль — основная причина страха. Учитывая, что укол производится в шею, он еще больше усиливается.
Многие пациенты боятся пункции и начинают паниковать заранее, думая, что это больно и крайне неприятно, а в последствии их непременно ждет операция. Однако, им можно успокоиться: применение тонких игл и, при необходимости, местных анестетиков делает пункцию почти безболезненной. Ощущения от нее сродни тем, которые все мы испытывали не раз при внутримышечных инъекциях, то есть вполне терпимы.
Другим поводом для беспокойства может стать опасение, что хирург попадет иглой не туда, куда нужно, либо спровоцирует прогрессирование патологии. Об этом не стоит беспокоиться, учитывая, что все пункции проводятся под контролем ультразвукового датчика, а после процедуры не происходит ускорения роста узлов или распространения опухоли за пределы органа.
Современные стандарты пункции щитовидной железы требует проведения процедуры только под контролем УЗИ. Дополнительная визуализация органа и объемных образований в нем повышает точность прокола до 100%, исключает взятие ткани из другого участка, позволяет сделать пункцию в наиболее измененной области узла.
Большинство больных не нуждаются в анестезии, поскольку прокол осуществляется крайне быстро, и тонкая игла практически не травмирует железу. Показания к операции зависят от результата цитологии, и необходима она далеко не каждому.
Особо чувствительным и эмоциональным субъектам может быть проведено местное обезболивание специальными кремами или спреями с анестетиком, что не снижает эффективности процедуры, но облегчает ее проведение для конкретного обследуемого.
Берут пункцию при помощи тонких игл, и чем меньше ее диаметр, тем лучше: больной меньше ощущает момент прокола, а врач получает более качественный материал, не смешанный с кровью в связи с малой травматичностью.
Пункция узла щитовидной железы проводится в процедурном кабинете и всегда под контролем ультразвука. Она включает несколько этапов:
- Укладывание обследуемого на спину, под которую помещается валик или подушка, помогающая достичь максимального разгибания шейного отдела и облегчения доступа к железе;
- Поиск с помощью ультразвука узлового образования в паренхиме органа, уточнение его локализации и размеров, наличия дополнительных включений (кальцинаты, рубцы, кисты);
- Обработка кожи в месте прокола антисептическими средствами, ограничение зоны манипуляции стерильными салфетками;
- Введение пункционной иглы быстрым, но аккуратным движением в требуемую область под контролем УЗИ, забор материала для исследования;
- Извлечение иглы наружу и помещение полученной ткани на предметное стекло, которое после будет подвергнуто микроскопии.
Когда игла достигла узлового образования, хирург четко видит ее на экране аппарата УЗИ, продвигая в самый подозрительный участок патологического очага. По мере всасывания шприцем ткани хирург перемещает иглу в разных направлениях, стремясь изъять из органа как можно более разнообразный клеточный субстрат.
Цитологический мазок, полученный на предметном стекле, направляется на исследование к врачам-цитологам, которые помогут с определением окончательного диагноза. Заключение пациент получит в течение недели после исследования, в зависимости от сложности клинического случая и загруженности цитологической лаборатории.
Место прокола после извлечения иглы заклеивается лейкопластырем, и уже через 10-15 минут в случае хорошего самочувствия пациент может отправиться по своим делам. В день процедуры разрешается принимать душ, заниматься спортом, есть и пить в привычном режиме.
Пункция щитовидной железы считается безопасной и практически безболезненной процедурой и, вместе с тем, высокоинформативным и незаменимым этапом диагностического поиска. Осложнения при ней крайне редки, хотя исключить их полностью все же нельзя. Наиболее вероятными последствиями могут стать небольшая гематома в месте прокола кожи, что не представляет угрозы здоровью обследуемого, а также обмороки в момент забора ткани, которые более часты у эмоционально лабильных и чрезмерно боящихся исследования пациентов.
Лабораторный этап исследования и его результаты
Все пациенты, прошедшие пункцию щитовидной железы, хотят получить не только быстрый, но и максимально точный цитологический диагноз. Этого же желают и врачи, однако на деле случается иначе. Заключения могут быть не информативными, если в материале не было клеток, а содержался коллоид, если обнаружены признаки аутоиммунного тиреоидита, но ничего не сказано о характере опухолевидного образования и т. д.
Как показывает практика, вероятность получения точного цитологического ответа прямо связана с опытом хирурга, проводившего пункцию. Чем прицельнее он взял ткань для исследования, тем выше вероятность достоверного и развернутого вывода о характере патологии. Считается, что доля неинформативных ответов минимальна у специалиста, который проводит не менее 40 биопсий в неделю, а в крупных эндокринологических центрах этот показатель достигает нескольких сотен.
Для повышения информативности и предупреждения повторных пункций в настоящее время проводится исследование пунктата из узла щитовидной железы методом жидкостной цитологии. В этом случае пунктат помещается не на предметное стекло, а в специальную емкость с жидкостью (виал). Далее, путем центрифугирования этой жидкости, происходит отделение клеток щитовидной железы от клеток крови и коллоида. В результате этого цитолог может более точно определиться с природой узлового образования щитовидной железы.
Когда пациент уже покинул клинику, начинается наиболее сложный и ответственный этап всей морфологической диагностики. Стекла с мазками ткани железы просушиваются и отправляются в цитологическую лабораторию, где производится их окрашивание методиками Май-Грюнвальд-Гимзы или Папаниколау. Клетки исследуются микроскопически врачом-цитологом.
Морфологические особенности пунктата — строение клеток, их размеры, включения в цитоплазме, атипия — предопределяют диагноз, который в дальнейшем будет решающим при выборе лечебной тактики.
У 9 из 10 пациентов цитолог может сформулировать предельно точный диагноз, но случается, что данных микроскопии недостаточно для исключения или подтверждения злокачественности опухолеподобного процесса (много крови в пунктате, низкая клеточность ввиду плотности узла и др.).
Причиной неинформативности могут стать не только техническая погрешность при проведении процедуры или недостаточный опыт хирурга, но и слишком разнообразный клеточный состав, когда даже очень грамотному цитологу сложно выделить преобладающий тип клеток. В этом случае специалисту ничего не остается, как констатировать неинформативность материала и порекомендовать повторную пункцию железы.
В ожидании результатов исследования, пациенты очень волнуются, ведь главная задача хирурга и цитолога — исключить злокачественную опухоль. В среднем время ожидания результата занимает около недели, хотя само приготовление препаратов и их просмотр возможны в течение одного дня.
Крупные центры, специализирующиеся на патологии щитовидной железы, выдают заключения через 1-2 дня, так как штат специалистов позволяет провести диагностику максимально быстро даже при высокой загруженности пациентами. Это позволяет минимизировать стресс у больных в ожидании ответа без ущерба качеству исследования.
Пациенту на руки выдается заключение с результатом исследования, в котором указана не только цитологическая картина (главная цель пункции), но и точные размеры и расположение узлов, их особенности по данным ультразвукового осмотра. С этим документом обследуемый направляется к своему лечащему врачу-эндокринологу для решения вопроса о дальнейшей тактике. Если показана операция, то будет назначен оптимальный для нее срок, в противном случае пациент либо будет наблюдаться, периодически проходя УЗ-контроль, либо врач выпишет консервативное медикаментозное лечение.
Варианты заключений цитолога
Для формулировки заключений цитологи всего мира используют единые международные рекомендации. Эти рекомендации требуют от специалиста максимально точного и краткого заключения, которое даст возможность хирургу или эндокринологу определить единственно верную тактику лечения.
Чтобы устранить значительную изменчивость в сообщениях о цитологических заключениях пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы под эгидой Национального Института рака США в 2007 году были представлены согласованные рекомендации, известные как Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Согласно системе Bethesda на основании результата цитологического исследования определяется тактика дальнейшего ведения пациента.
В России также цитологи описывают полученный при пункционной биопсии результат согласно этой системе.
Система цитологических заключений щитовидной железы Bethesda: категории диагностики и риск злокачественности
| Диагностическая категория | Расчетный/
прогнозируемый риск злокачественности |
|
| Bethesda I | Недиагностический / неудовлетворительный Nondiagnostic or unsatisfactory
|
1–4 % |
| Bethesda II | Доброкачественный
Benign
|
0–3 % |
| Bethesda III | Атипия неопределенного значения / фолликулярное поражение неопределенного значения
Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance (AUS / FLUS)
|
5–15 % |
| Bethesda IV | Фолликулярное новообразование / подозрительное на фолликулярное новообразование
Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm (FN / SFN) |
15–30 % |
| Bethesda V | Подозрительные на злокачественность
Suspicious for malignancy (SUSP) |
60–75 % |
| Bethesda VI | Злокачественная опухоль
Malignan |
97–99 % |
Рекомендации по использованию системы Bethesda Российской ассоциации эндокринологов (2016)
| — неинформативная пункция – вероятность злокачественности – 1 – 4%, рекомендуется повторная ТАБ; |
— доброкачественное образование – вероятность злокачественности – 0 – 4%, рекомендуется динамическое наблюдение. Показания к оперативному лечению при доброкачественном заключении ТАБ:
|
| — атипия неопределенного значения – вероятность злокачественности – 5 – 15%, рекомендуется повторная ТАБ; |
| —атипия неопределенного значения повторно – вероятность злокачественности – 20 –40%, рекомендуется гемитиреоидэктомия с интраоперационным гистологическим исследованием; |
| — фолликулярная неоплазия – вероятность злокачественности – 15 – 30%, рекомендуется гемитиреоидэктомия с интраоперационным гистологическим исследованием; |
| — фолликулярная неоплазия более 5 см – вероятность злокачественности более 50%, в связи с низкой чувствительностью интраоперационного гистологического исследования и высокой вероятностью повторной операции, возможно обсуждение с пациентом целесообразности выполнения тиреоидэктомии; |
| — подозрение на злокачественную опухоль – вероятность злокачественности – 60 – 75%, рекомендуется тиреоидэктомия; |
| — злокачественная опухоль – вероятность злокачественности – 97 – 99%, рекомендуется тиреоидэктомия. |
Рекомендации по использованию системы Bethesda Американской тиреоидологической ассоциации (American Thyroid Association — ATA) (2015)
| Диагностическая категория | Риск злокач. | Тактика |
| Bethesda I | 1-4% | Следует повторить ТАБ, — если возможно с цитологической оценкой на месте.
Если повторная ТАБ недиагностическая, узлы без сонографической картины высокого риска злокачественности требуют тщательного наблюдения.
Хирургическое вмешательство следует рассматривать если узел имеет сонографическую картину высокого риска злокачественности, рост узла (> 20% в двух измерениях) или при наличии клинических факторы риска для злокачественного образования. |
| Bethesda II | 0-3% | Узлы с сонографической картиной высокого риска злокачественности – повторить УЗИ и ТАБ в течение 12 месяцев.
Узлы с сонографической картиной низкого и среднего риска злокачественности — повторить УЗИ через 12–24 месяца.
Узлы с сонографической картиной очень низкого злокачественности (включая губчатые узлы) -наблюдение. Повторное УЗИ не ранее чем через 24 месяца.
Если при повторной ТАБ получен доброкачественный результат наблюдение за узлами для подтверждения риска злокачественности не требуется. |
| Bethesda III | 5-15% | Для узлов с сонографической картиной высокого риска злокачественности – повторная ТАБ или молекулярное тестирование.
Если повторное цитологическое исследование, молекулярное тестирование или и то и другое не выполняются или не дают результатов, может быть выбрано либо наблюдение, либо диагностическая гемитиреоидэктомия в зависимости от клинических факторов риска, сонографических признаков или желания пациента. |
| Bethesda IV | 15-30% | Диагностическое хирургическое иссечение узла ЩЖ – гемитиреоидэктомия.
Тем не менее, возможно отложить оперативное лечение после рассмотрения клинических и сонографических особенностей узла, молекулярного тестирования. Информирование пациента и его мнение должны учитываться для принятия решения.
Если нет возможности провести молекулярное тестирование, хирургическое удаление ЩЖ может быть рассмотрено для установления окончательного диагноза. |
| Bethesda V | 60-75% | Хирургическое лечение. Объем операции зависит от клинических факторов риска, сонографических особенностей, предпочтений пациента и, возможно, результатов мутационного тестирования (если оно проводилось).
Предпочтительный объем операции — тиреоидэктомия
После рассмотрения клинических и сонографических особенностей мутационное тестирование на BRAF или панель маркеров мутации из семи генов ( BRAF , RAS , RET / PTC , PAX8 / PPARγ ) может быть рассмотрено в узлах с данным цитологическим заключением, если эти данные могут повлиять на принятие клинического решения и выбора объема операции. |
| Bethesda VI | 97-99% | Тиреоидэктомия |
Рекомендации по использованию системы Bethesda Корейской радиологической ассоциацией (Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR) (2016)
| Результат ТАБ | Сонографические признаки узла K-TIRADS | Тактика |
| Bethesda-1 | Высокие подозрения
Средний или низкий уровень подозрений |
Повторная ТАБ в течение 3–6 месяцев
Повторная ТАБ в течение 6–12 месяцев |
| Bethesda-2 | Высокие подозрения
Средний или низкий уровень подозрений |
Повторная ТАБ в течение 6–12 месяцев
УЗИ через 12–24 месяца |
| Bethesda-3 | Высокие подозрения
Средний или низкий уровень подозрений. |
Повторная ТАБ в течение 3–6 месяцев
Повторная ТАБ в течение 6–12 месяцев. |
| Bethesda-4 | Все узлы | Диагностическая операция (гемитиреоидэктомия) |
| Bethesda-5 | Высокое или среднее подозрение
Низкое подозрение |
Хирургическое лечение
Повторная ТАБ или оперативное лечение. Активное наблюдение вместо немедленной операции может рассматриваться у взрослых пациентов с вероятной или доказанной папиллярной микрокарциномой |
| Bethesda-6 | Все узлы
|
Хирургическое лечение.
Активное наблюдение вместо немедленной операции может рассматриваться у взрослых пациентов с вероятной или доказанной папиллярной микрокарциномой |
Представленные рекомендации имеют некоторые отличия, но все они сводятся к тому, что при неинформативном или неопределенном результате необходимо повторить исследование. Если результат пункции не соответствует сонографической картине узла, то пункцию также следует повторить.
Необходимость и сроки повторной пункции должен определить ваш лечащий врач