По данным литературы у 40 % всех женщин и у 20 % мужчин выявляются узлы при ультразвуковом исследовании щитовидной железы Распространенность узлового зоба у населения г.Тюмени достаточно высока и составляет 19,8%.
Узловые изменения в щитовидной железе встречаются с различной частотой в различные возрастные периоды, при этом отмечается отчетливая тенденция к увеличению случаев узловой трансформации щитовидной железы с возрастом.
Если у населения в возрасте до 20 лет распространенность составляет 12,0%, то в возрастной группе 51-60 лет она возрастает до 22,5% , т.е. узлы в щитовидной железе встречаются у каждого пятого. А у лиц старше 70 лет распространенность узловых образований составляет 30,7%, т.е. почти у каждого третьего. В связи с этим проблема лечения узлового зоба является весьма актуальной.
К счастью, большая часть узлов щитовидной железы-доброкачественный узловой коллоидный зоб.
В настоящее время существует три основных метода лечения узлового зоба:
- консервативное
- оперативное
- малоинвазивные вмешательства.
Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.
Недостатки оперативного лечения:
- высокие экономические затраты
- операционная травма
- рецидивы заболевания
- риск специфических осложнений (парез возвратного нерва, гипопаратиреоз, послеоперационный гипотиреоз, кровотечения).
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО
15%
ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМ ЗОБОМ
Недостатки консервативного лечения:
- низкая эффективность (узел не увеличивается только у 20 – 30% больных)
- плохая переносимость
В последние годы в клинической практике все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ, лечебный эффект которых достигается за счет прицельного локального воздействия на патологический очаг при сохранении основной массы функционирующей паренхимы щитовидной железы, окружающей узел.
На сегодняшний день малоинвазивные методы лечения являются альтернативой «пассивному» наблюдению за больными и дополнением к имеющимся консервативным методикам лечения. Своей конечной целью активные вмешательства на щитовидной железе под контролем УЗИ имеют одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узла.
К этим методам относятся:
• Склеротерапия
• Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ)
• Криодеструкция
• Диатермокоагуляция
Наиболее эффективными являются слеротерапия и лазериндуцированная термотерапия.
Надо ли проводить миниинвазивные вмешательства при доброкачественных узлах щитовидной железы?
Ряд отечественных исследователей считают, что выполнение миниинвазивных вмешательств при заболеваниях щитовидной железы необязательно.
«…УВИДЕВ У 30-ЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА УЗЕЛ В 2 СМ НИКАК НЕ МОЖЕМ ПРЕДСКАЗАТЬ (ЕСЛИ НЕ ИСПОЛЬЗУЕМ СПИРИТИЗМ), ЧТО ОН ПРИВЕДЕТ К КОМПРЕССИИ ЧЕРЕЗ 30 ЛЕТ. А ПО БОЛЬШОМУ СЧЕТУ, ДАЖЕ ЕСЛИ И ПРИВЕДЕТ-ТО ПОЧЕМУ БЫ ЭТИ 30 ЛЕТ НЕ ПОЖИТЬ СО СВОЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ?…»
Однако следует учитывать, что все узлы (или почти все – 95%!) щитовидной железы увеличиваются в размерах. И пусть не у всех, но у большей части пациентов они могут привести в последующем к сдавлению органов шеи, т.е. развитию компрессионного синдрома.
Значительная часть пациентов все-таки обратится к хирургу по поводу узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии или по поводу узлового (многоузлового) токсического зоба.
Больные все-таки будут прооперированы, но не в 40-50 лет, а в более старшем возрасте – в 65-75 лет.
Поэтому проведение миниинвазивных методов лечения показано при обнаружении узла в щитовидной железе!
Склеротерапия
Данный метод также называют этаноловой деструкцией, поскольку наиболее часто в клинической практике в качестве склерозирующего вещества используется 95% раствор этилового спирта. Среди всех методов малоинвазивного лечения этот метод имеет наибольшую историю, поскольку был использован в клинической практике раньше всех.
Суть метода достаточно проста — под контролем УЗИ в ткань узла щитовидной железы вводится тонкая игла. Наиболее эффективно применение этого метода при лечении узлов, имеющих кистозное строение. Жидкость откачивается из узла, а затем в узел вводится 95%-ный этиловый спирт. Несмотря на то, что употребление спирта в «пищевых целях» широко распространено, введение этого вещества в узел щитовидной железы вызывает гибель клеток узла. Погибшие клетки со временем замещаются рубцом, а сам узел уменьшается в размерах.
Чаще всего введение спирта повторяется несколько раз, через определенные промежутки времени. Количество инъекций и объем вводимого спирта зависят от строения узла и определяются врачом, проводящим лечение.
Введение этанола может применяться также и для подавления гормональной активности автономно функционирующих узлов щитовидной железы, вызывающих тиреотоксикоз. Нормализация гормонального фона у пациентов путем применения этого метода возможна при наличии узлов диаметром не более 3 см. Узлы более крупного размера обычно требуют значительного количества инъекций спирта, что излишне удлиняет лечение.
Введение спирта редко сопровождается какими-либо осложнениями.
Ультразвуковой контроль после проведенной склеротерапии
 |
 |
| Ультрасонограмма в прямой и боковой проекциях до лечения | |
 |
 |
| Ультрасонограмма в прямой и боковой проекциях через 1 год | |
Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ)
Идея о возможности разрушения глубоко расположенных опухолей с помощью лазерного излучения была впервые высказана S. G. Bown в 1983 году. Эта идея получила развитие в виде методики лазериндуцированной внутритканевой термотерапии. В зарубежной медицине этот метод носит название «Laser-induced interstitial thermotherapy» (LITT) или «Interstitial laser photocoagulation» (ILP). Первые экспериментальные и клинические исследования были проведены при метастазах злокачественных опухолей органов брюшной полости в печень.
Большим толчком, который позволил лазеру внедриться во многие области медицинской практики, явилось появление полупроводниковых источников лазерного излучения, которое посредствам кварцевого световода возможно доставить в глубь ткани. При взаимодействии лазерного излучения с биологическими тканями наблюдается ряд эффектов: термический, обусловленный селективным поглощением квантов света; эффект кавитации – возникновение волн сдавления и упругого удара в среде; действие мощных электромагнитных полей, сопровождающих в ряде случаев лазерное излучение; а также ряд других эффектов, обусловленных оптическими свойствами самой среды.
Высокое содержание воды в большинстве биологических тканей объясняет тот факт, что именно термический эффект имеет существенное значение в их повреждении, особенно при действии излучения в красной и инфракрасной областях спектра, так как поглощение в этой части спектра обусловлено практически полностью водой. Термический эффект лазерного излучения в значительной мере обусловливает характер биологических процессов, развивающихся в облучённых тканях.
Трансформация световой энергии в термическую сопровождается исключительно высокой температурой, при этом происходит чрезвычайно быстрое и интенсивное испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, коагуляция и уплотнение клеточного белка, формируется коагуляционный некроз тканей. В дальнейшем формируются склеротические изменения в ткани узла, которые приводят к его уменьшению.
Впервые в 2000 г — Pacella C.M. (Италия) двум добровольцам проводилась ЛИТТ за 7 дней до проведения тиреоидэктомии. Его работа показала высокую эффективность этой методики. В начале 2000-х годов метод ЛИТТ стал применяться при лечении узловых образований щитовидной железы в России.
Суть метода заключается во введении в ткань узла щитовидной железы под контролем УЗИ кварцевого световода, по которому в узел подается лазерное излучение. Под воздействием световой энергии, передаваемой лазером, происходит разогрев узла и гибель его клеток. Погибшие клетки в последующем замещаются рубцовой тканью.
Уменьшение объема узлов после лазериндуцированной термотерапии
 |
 |
| Начальный объем узла 11 см3 | Объем узла после курса лазертермии 1,6 см3 |
Объем узла сократился на 85 %
В 2010 году Американская ассоциация клинической эндокринологии и Европейская тиреоидологическая организация признала этот метод лечения эффективным.
«… тепловая деструкция узла с использованием лазера у большинства пациентов вызывает клинически значимое снижение объема узлов и уменьшению местных симптомов, является безопасной и эффективной» (AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines. Endocr. Pract 2010; 16)
Набольшей эффективности ЛИТТ можно добиться при объеме узла до 4 см3, при котором возможно уменьшение их размеров более чем на 50%.